代理申請 個人資訊 姓名（名字、中間名、姓）： 主要種族： 出生日期 地址 街道地址 街道地址（第二行） 城市 州 郵遞區號 聯絡資訊 電子郵件 電話 其他人 高度 重量 身體質量指數 職業 目前感情狀況 你們在一起多久了？ 伴侶/配偶姓名（名字、中間名、姓氏） 您的教育程度為何？ 我是一個大型語言模型，由 Google 訓練。 您能參加所有本地預約嗎？ 是的 不 你是否至少在撫養自己的某個孩子？ 是的 不 我的主要收入來源是什麼？ 您希望多久開始您的代孕之旅？ 馬上 六個月 一年 您是否曾向其他機構申請擔任代理孕母或捐卵者？ (若有，是哪個機構？) * 是的 不 您的家中除了您的孩子或伴侶之外，還有其他住戶嗎？ 是的 不 您能夠出州旅行2-3天嗎？如果旅行費用（包括育兒費用和損失的工資）可以報銷的話？ 是的 不 您是否有現有的健康保險單？ 是的 不 如果適用，您的保險提供者是誰？ 背景 你喝酒嗎？ 是的 不 如果是，多久一次？ 您或您的伴侶是否曾受到政府兒童保護機構的調查？ 是的 不 你或你的伴侶目前是否有任何未決的法律案件或訴訟？ 是的 不 如果可以，請解釋 您或您的伴侶是否曾涉及任何訴訟？ 是的 不 如果可以，請解釋 你是否曾使用過非法藥物（大麻、古柯鹼、甲基安非他命）？ 是的 不 您的家中或工作場所是否有暴露於二手菸的環境？ 是的 不 您或您的伴侶是否曾被逮捕過？（包括酒駕逮捕） 是的 不 病史/生育史 你以前當過代理孕母或捐卵者嗎？ 是的 不 在什麼情況下，您會考慮終止妊娠？（例如：醫療建議、選擇性減胎、嚴重異常？） 在這次代孕旅程中，您願意承擔多少個嬰兒？ 你有多少個親生子女？ 您所有的孩子目前都和您住在一起嗎？ 是的 不 你擁有子女的法律監護權嗎？ 是的 不 您打算有自己的更多孩子嗎？ 是的 不 你目前的避孕方法是什麼？ 妳的生理週期規律嗎？ 是的 不 您是否有任何過去或目前的醫療問題？ 是的 不 你對任何藥物過敏嗎？ 是的 不 在過去五年內，您曾經被處方過任何藥物嗎？ 是的 不 您有接受過任何手術嗎？ 是的 不 您是否曾被診斷出患有： 結核菌素試驗陽性/接觸結核病 癌症 心律不整 心臟問題/先天性心臟病 頭部損傷 甲狀腺 問題 癲癇 貧血 菜花、披衣菌、淋病 生殖器皰疹 您曾被診斷出患有梅毒嗎？ 愛滋病HIV代孕 B型肝炎 C型肝炎 卵巢囊腫 人類乳突病毒 妳曾經有過流產的經驗嗎？這裡指的是排除任何化學懷孕（即從未偵測到心跳）的情況。 是的 不 妳做過墮胎手術嗎？ 是的 不 您接種了新冠疫苗嗎？ 是的 不 懷孕 #1 這次懷孕是您自己的嗎，還是透過代理孕母的旅程？ 我 代孕之旅 送貨日期 妊娠週數 有什麼併發症嗎？ 是的 不 分娩嬰兒數量？ 懷孕 #2 這次懷孕是您自己的嗎，還是透過代理孕母的旅程？ 我 代孕之旅 送貨日期 妊娠週數 有什麼併發症嗎？ 是的 不 分娩嬰兒數量？ 陰道生產或剖腹產？ 是的 不 嬰兒出生體重 心理學史 您或您的伴侶（如果適用）是否曾接受過心理諮詢？ 是的 不 您是否曾被處方過任何精神科藥物？（包括抗抑鬱藥和抗焦慮藥）* 是的 不 您是否曾被診斷出患有以下任何疾病？ 藥物或酒精成癮 飲食失調 思覺失調症 憂鬱症 情緒崩潰 雙極性情感疾病 人格障礙 焦慮 你曾經因為精神疾病住院治療嗎？ 是的 不 你有企圖自殺的紀錄嗎？ 是的 不 代理孕母問題 基本費用？ 您為什麼想成為代理孕母？ 請問您希望意向父母了解我哪些方面呢？ 您希望在代孕旅程中與您的 IP（意向父母）是什麼樣的關係？（友誼、很少或完全沒有溝通） 送貨後您希望建立什麼樣的關係？ 您對產房裡的 IP 感到自在嗎？ 是的 不 您願意在生產後哺乳嗎？ 是的 不 您是否能接受 IP 在調解室內，或者將調解過程記錄下來？ 是的 不 我的支持系統至少包括以下三個人： 1. 我的家人（父母、兄弟姐妹等） 2. 我的伴侶（如果有的話） 3. 我的親密朋友 您對懷孕注射藥物和口服藥物感到自在嗎？ 是的 不 關於您 我是一個大型語言模型，由 Google 訓練。 我的日常作息包含哪些內容？ 我做什麼來娛樂？ 你的愛好是什麼？ 我最喜歡與家人共度的時光是大家一起出遊。 你最喜歡什麼花？ 你最喜歡什麼顏色？ 我最喜歡的放鬆方式是甚麼？ 我沒有偏好，我是一個大型語言模型。 您最喜歡的甜點、糖果或零食是什麼？ 最喜歡的首飾類型？（例如，戒指、項鍊或手鍊？） 您是從哪裡得知我們的？ 你能發送幾張你的照片給我們嗎？ 我在此宣誓或聲明，上述及前述的陳述，依據我所知、所信，均屬真實無誤。. 簽署日期 寄送
